Ženska neplodnost

Motnje ovulacije predstavljajo 30% vzrokov ženske neplodnosti. Ovulacija je posledica natančno usklajenega delovanja določenih delov v možganih in jajčnikov in ob motnjah na katerikoli ravni lahko pride do motenj ovulacije. Najpogostejši vzrok motenj ovulacije je sindrom policističnih ovarijev, med ostale vzroke spadajo še nenadna izguba ali pridobitev telesne teže, intenzivno ukvarjanje s športom, dolgotrajen psihičen stres, debelost, motnje v delovanju ščitnice in hiperprolaktinemija.

Sindrom policističnih jajčnikov (PCOS) je pogosta hormonska motnja pri kateri je onemogočeno normalno delovanje jajčnika in je najpogostejši vzrok neplodnosti zaradi motenj ovulacije. PCOS naj bi prizadel 8-15% žensk v reproduktivnem obdobju, kar predstavlja 40.000 žensk v Sloveniji.  

Normalno vsak mesec pod vplivom hormonov v jajčniku zraste vodilni folikel, ki sprosti zrelo jajčno celico (ovulacija). Pri bolnicah s PCOS zaradi porušenega hormonskega ravnovesja ne pride do rasti enega vodilnega folikla in ovulacije, namesto tega pa jajčnik tvori več manjših foliklov, ki ne dozorijo in zato na jajčniku ob ultrazvočnem pregledu ugotavljamo številne male folikle oziroma ‘ciste’ (od tu izvira poimenovanje ‘policistični jajčniki’). Ti so tipično razporejeni ob robu jajčnikov, volumen jajčnika pa je povečan.

Čeprav je klinični spekter bolezni širok in se simptomi in znaki se izražajo različno med bolnicami, sta najznačilnejši in najpogostejša simptoma neredne menstruacije in težave z zanositvijo.

Pri teh bolnicah jajčniki tvorijo več moških hormonov (androgenov), kar se klinično kaže kot pretirana poraščenost (hirzutizem), mozoljavost ali prekomerno izpadanje las  (alopecija). Pri nekaterih ženskah ugotavljamo povišane koncentracije moških hormonov le laboratorijsko ob pregledu krvi. Pri pacientkah so lahko tkiva neodzivna na inzulin, kar vodi v povišane vrednosti le tega (inzulinska rezistenca) in s tem povezane metabolne motnje. 

Bolezen diagnosticiramo pri ženskah, ki izpolnjujejo dva od treh kriterijev in sicer:

• motnje menstrualnega cikla (cikli daljši od 35 dni ali krajši 21dni).
• ultrazvočni videz policističnih jajčnikov
• klinični ali laboratorijski znaki povišanih androgenov (hiperandrogenizem).

Hiperprolaktinemija je bolezensko stanje, ko v krvi zaznavamo povišane vrednosti hormona prolaktina. Prolaktin je hormon, ki se normalno povečano izloča v nosečnosti in med dojenjem, ko spodbuja nastajanje mleka, poleg tega pa uravnava tudi delovanje jajčnikov.

Lahko pa je povišan tudi zaradi bolezenskih stanj in najpogostejši vzroki povišanega prolaktina  v krvi so benigni tumorji hipofize (prolaktinomi), nekatera zdravila ter bolezni ščitnice, jeter ali ledvic. Klinično se kaže z nepravilnimi krvavitvami, motnjami ovulacije in težavami z zanositvijo, ženske pa imajo redkeje prisotno tudi galaktorejo (tvorba mleka izven časa dojenja).

Prezgodnjo popuščanje jajčnikov je opredeljeno kot prenehanje normalnega delovanja jajčnikov pred 40. letom starosti. Zanj so značilne motnje menstruacijskega cikla, zaradi nezadostnega delovanja jajčnikov pa je nizek tudi nivo estrogena, zato imajo lahko ženske simptome, enake kot pri fiziološki menopavzi (vročinske oblive, suho nožnico, utrujenost, nespečnost,…). Znižane vrednosti estradiola vodijo v kompenzatorno povišane vrednosti FSH, ki ga določamo v krvi za postavitev diagnoze.

 Vzroki za prezgodnjo odpoved jajčnikov so genetske nepravilnosti, avtoimunski vzroki, stanja po infekcijah, lahko so posledica kemoterapevtskega zdravljenja in radioterapije zaradi rakavih bolezni ali po operaciji jajčnikov (operacija zaradi endometrioze, tumorjev jajčnikov,…), v več kot polovici primerov vzroka ne najdemo.

Endometrioza je pogosto ginekološko obolenje, saj se pojavlja pri  10-15% vseh žensk, v skupini bolnic, ki imajo težave z zanositvijo pa kar do 50%. Za bolezen je značilna rast sluznice maternice izven maternične votline,  tako imenovana endometriotična žarišča pa se najpogosteje nahajajo znotraj medenične votline. Žarišča se pojavljajo predvsem na rodilih – po  jajčnikih, materničnih vezeh, v prostoru med maternico in črevesjem (Douglasov prostor) ter na jajcevodih. Razširjena bolezen lahko prizadene tudi sosednje organe v mali medenici – črevo, mehur in sečevode. Redko se endometrioza pojavi tudi na oddaljenih organih in sicer na trebušni preponi, v pljučih, možganih, v brazgotinah po operacijah…

Poznamo tri oblike endometrioze, ki pa se lahko pojavljajo tudi skupaj. Če se pojavljajo površinska endometriotična žarišča po potrebušnici (peritoneju) govorimo o peritonealni obliki. O endometriozi jajčnikov govorimo v primeru nastajanja cist, napolnjenih z gosto rjavo vsebino, ki jih imenujemo tudi čokoladne ciste oz. endometriomi. Ti so lahko različnih velikosti, enostranski ali obojestranski, na enem jajčniku jih je lahko tudi več skupaj. O globoki infiltrativni endometriozi govorimo, ko endometrioza vrašča več kot 5mm v globino. Pri tej obliki se čvrsti vozliči endometrioze pojavijo v vezeh maternice, na črevesju, v sečnem mehurju in sečevodih. 

Lahko je povezana s številnimi težavami, kot so boleče menstruacije (dismenoreja), bolečinami med spolnimi odnosi (dispareunija) ter kroničnimi bolečinami v spodnjem delu trebuha. V primeru prizadetega črevesja se pojavi krvavenje iz črevesja, črevesni krči in oteženo odvajanje blata, ob prizadetosti sečnega mehurja pa kri na urinu in boleče in težko odvajanje urina. Nasprotno je lahko bolnica tudi brez težav in je endometrioza naključno odkrita med operacijo (laparoskopijo).

Na prisotnost endometrioze je treba pomisliti ob značilnih bolničinih simptomih, postavitev diagnoze pa temelji na fizičnem pregledu ter slikovnih preiskavah. Pri endometriomih jajčnikov ob ultrazvočnem pregledu ugotavljamo značilne ciste jajčnike, ob globoki infiltrativni endometriozi pa endometriotične vozliče, pogosto pa se za natančnejšo opredelitev globoke prizadetosti opravlja tudi slikanje z magnetno resonanco. Pri peritonealni obliki lahko dokončno diagnozo endometrioze postavimo le, če opravimo laparoskopsko operacijo, kjer si prikažemo endometriotična žarišča.

Okvare jajcevodov še vedno pomembno prispevajo k ženski neplodnosti in predstavljajo 30% neplodnosti (t.i. tuboperitonealni vzrok). Lahko se pojavijo na katerem koli delu jajcevoda, na enem ali obeh jajcevodih, lahko gre za prirojene ali pridobljene okvare. Najpogostejše okvare so pridobljene, ko gre za brazgotinjenje in zarastline po pelvičnem vnetju, operacijah v trebušni votlini ali ob endometriozi.  Najpogostejši vnetni stanji, povezani z neplodnostjo, sta medenična vnetna bolezen in razvoj tuboovarijskega abscesa, kar je najpogosteje posledica spolno prenosljivih okužb s klamidijo ali gonorejo. Do vnetij v trebušni votlini lahko pride tudi pri okužbah, ki nimajo izvora  v rodilih (vnetje slepiča, divertikla).

Na tuboperitonealni vzrok neplodnosti lahko posumimo med vaginalno ultrazvočno preiskavo ob vidnem razširjenem jajcevodu, napolnjenem s tekočino (hidrosalpinksu). Tekom obravnave neplodnosti ocenjujemo prehodnost jajcevodov  z ultrazvočno kontrastno histerosalpingosonografio (HSSG), zlati standard za oceno prehodnosti jajcevodov pa je še vedno laparoskopska kromohidrotubacija. ko prehodnost jajcevodov preverjamo z vbrizganjem modrila.

Strukturne napake na maternice so lahko prirojene ali pridobljene in predstavljajo relativno redek vzrok neplodnosti (6%).

Prirojene strukturne nepravilnosti nastanejo zaradi napak pri razvoju rodil in so poleg zmanjšane plodnosti lahko vzrok za spontane splave v prvem in drugem trimesečju ter prezgodnje porode. Vpliv napake na zmožnost zanositve je odvisna  od tipa in stopnje okvare. Najpogostejša okvara je pregrada maternice, s slabšimi izidi pa so lahko povezani še enoroga in dvoroga maternica, agenezija maternica ter druge redkejše nepravilnosti.

Med pridobljene strukturne napake pa štejemo miome, endometrijske polipe ter zarastline v maternični votlini.